Медичні помилки: чому важливо не шукати винного, а вчитися
Помилки та несприятливі події трапляються в клінічній практиці навіть у досвідчених фахівців. Дослідження з безпеки пацієнтів показують, що їхні причини часто пов’язані не лише з діями окремої людини, а й з умовами та організацією роботи всієї системи. Водночас відкрито говорити про помилки у клінічному середовищі буває складно: цьому можуть заважати страх звинувачення, юридичних наслідків, сором та нерозвинена культура відкритого обговорення.
Спираючись на кілька праць із безпеки пацієнтів, ця стаття пропонує інший погляд на медичні помилки: не як на особисту невдачу, яку слід приховувати, а як на очікувану складову роботи у складній системі, яку потрібно вивчати, відкрито обговорювати та використовувати для навчання.
➡️ Читайте також: Як лікарям та управлінцям покращувати медичні процеси: Павло Ковтонюк про якість і безпеку в охороні здоров’я
Помилки — не виняток у складній системі
У 1999 році Інститут медицини США оприлюднив звіт To Err Is Human: Building a Safer Health System («Людині властиво помилятися: як побудувати безпечнішу систему охорони здоров’я»), який змінив підхід медичної спільноти до обговорення помилок.
Спираючись на масштабні дослідження медичної документації, автори підрахували, що щороку в американських лікарнях десятки тисяч пацієнтів помирали внаслідок помилок, яким можна було запобігти. Звіт привернув увагу до того, що проблема полягає не лише в діях окремих медичних працівників, а й у тому, як організоване надання допомоги та наскільки система здатна виявляти і компенсувати людські помилки.
До появи цього звіту панівною моделлю розуміння помилок у медицині був підхід, який дослідники називають персоніфікованим (person approach): сталася помилка — отже, хтось винен, а відповіддю мають бути дисциплінарні заходи щодо конкретної людини.
To Err Is Human натомість зробив акцент на системному підході (systems approach) — необхідності враховувати умови, у яких працюють медичні працівники: втому, кадровий дефіцит, проблеми з передачею інформації, схоже пакування різних препаратів, недоліки робочих процесів тощо.
Зміна цих умов і створення надійніших механізмів захисту допомагають зменшувати ризик помилок, тоді як покарання окремого працівника саме по собі не усуває системну причину проблеми.
Чому хороші фахівці припускаються помилок
Цю ідею сформулював Люсьєн Ліп (Lucian Leape) у знаковій статті Error in Medicine, опублікованій у журналі JAMA у 1994 році.
Ліп, дитячий хірург, який згодом став дослідником безпеки пацієнтів, звернув увагу на те, що лікарів ще з медичного університету привчають прагнути фактично недосяжного стандарту — безпомилкової роботи. Водночас їх майже не навчають, що робити, коли цього стандарту не вдається дотриматися.
Медицина часто сприймає помилку як особисту або моральну невдачу, а не як передбачуване явище в роботі складних систем. Це може ускладнювати відкрите повідомлення про помилки і позбавляти систему можливості вчитися на тому, що сталося.
Ліп запропонував запозичити принципи безпеки, які вже застосовувалися в авіації та інженерії: менше покладатися лише на пам’ять і пильність людини, створювати резервні механізми та стандартизовані перевірки, спрощувати процеси і розглядати помилки як інформацію про те, що в системі можна покращити.
Стаття спочатку зустріла значний опір: один журнал відмовився її опублікувати, перш ніж вона вийшла в JAMA. Згодом ця робота стала однією з важливих публікацій у розвитку сучасного підходу до безпеки пацієнтів.
Модель швейцарського сиру
Психолог Джеймс Різон (James Reason) запропонував один із найвідоміших образів системного підходу до помилок. У своїй роботі Human error: models and management він описував організаційні бар’єри захисту — протоколи, перевірки, нагляд, навчання — як шари швейцарського сиру, кожен із яких має свої «дірки».
Більшість цих «дірок» — це латентні умови, тобто слабкі місця, закладені в системі, які можуть залишатися неактивними протягом тривалого часу. Наприклад, два препарати з різним дозуванням можуть зберігатися поруч в упаковках, що виглядають однаково. Активний збій — наприклад, коли втомлена медсестра бере не той флакон, — є останнім пусковим чинником.
Серйозна несприятлива подія може виникнути тоді, коли слабкі місця в різних рівнях захисту збігаються і дозволяють помилці пройти крізь усі бар’єри. Ця модель змінює питання, яке варто ставити після помилки: не лише «хто помилився?», а «у яких рівнях захисту були слабкі місця і чому?»
Ціна мовчання
Якщо Ліп і Різон обґрунтували системний підхід до помилок із наукової точки зору, лікар Браян Голдман (Brian Goldman) сформулював його емоційний і культурний вимір у своїй лекції Doctors make mistakes. Can we talk about that? («Лікарі помиляються. Чи можемо ми про це говорити?»).
Голдман, лікар невідкладної допомоги, говорив про те, що культура заперечення і сорому може заважати лікарям обговорювати помилки між собою. А мовчання, своєю чергою, ускладнює можливість вчитися на цих помилках і запобігати їхньому повторенню.
Він описував негласне очікування, що лікар має працювати не просто добре, а бездоганно, а також психологічну ціну, яку медичні працівники можуть платити, намагаючись відповідати цьому стандарту. Йшлося не про зниження стандартів. Навпаки: професія, яка не здатна відкрито говорити про свої помилки, має менше можливостей на них вчитися.
«Друга жертва»
У короткому, але впливовому есе Medical error: the second victim, опублікованому в BMJ у 2000 році, Альберт Ву (Albert W Wu) звернув увагу на наслідки медичних помилок для самих медичних працівників.
Коли пацієнт зазнає шкоди через помилку, медичний працівник, причетний до неї, також може переживати сильний психологічний стрес: сумніватися у своїй професійній компетентності, відчувати ізоляцію та залишатися без підтримки колег.
Ву звернув увагу на те, що реакція, зосереджена передусім на пошуку конкретного винуватця, може залишити медичного працівника наодинці з наслідками події.
Його есе допомогло привернути увагу до того, що підтримка медичних працівників після помилки — через обговорення з колегами, дебрифінг та відкритий аналіз — може бути важливою частиною процесу навчання після несприятливої події.
Відкрите інформування: чесність як частина допомоги
Наступне важливе питання — що відбувається після того, як пацієнт зазнав шкоди внаслідок помилки.
Дослідження у сфері відкритого інформування про несприятливі події (open disclosure), тобто чесного повідомлення пацієнтам і їхнім родинам про те, що сталося, наводять як етичні, так і практичні аргументи на користь такого підходу.
Пацієнти мають право знати, що з ними сталося. Дослідження досвіду пацієнтів і медичних працівників показують, що відкрита комунікація після несприятливої події є важливою для збереження довіри, тоді як приховування або недостатнє пояснення того, що сталося, може цю довіру підривати.
Водночас відкрито повідомляти про помилки буває складно. Серед описаних у дослідженнях бар’єрів — страх звинувачення і юридичних наслідків, культура покарання, недостатня підготовка до таких розмов та відсутність чітких організаційних процедур.
Дослідження програм відкритої комунікації та врегулювання після несприятливих подій свідчать, що такий підхід не обов’язково збільшує юридичні ризики. В окремих закладах запровадження таких програм асоціювалося зі зменшенням кількості нових позовів і витрат на їх юридичний супровід.
Як перетворити помилку на навчання
У багатьох лікарнях одним із практичних механізмів для аналізу несприятливих подій є медичні ради — клінічні розбори ускладнень і летальності (morbidity and mortality conferences)
Це структуровані регулярні зустрічі, під час яких клінічна команда розглядає випадки несприятливих результатів, помилок або ускладнень.
Дослідження показують, що стандартизована презентація випадків, детальний аналіз причин та фіксація заходів для покращення пов’язані з більшою освітньою цінністю медичних рад і кращим упровадженням ініціатив із безпеки пацієнтів.
Якщо медична рада перетворюється переважно на майданчик для пошуку винного, це може посилювати культуру замовчування. Натомість системний аналіз причин події дає змогу використовувати такі конференції для навчання та вдосконалення клінічних процесів.
Що це означає на практиці
Усі ці роботи, попри різні підходи, ведуть до схожих висновків:
- Помилки трапляються навіть у кваліфікованих фахівців. Готуватися до них — через навчання, надійні робочі процеси та відкриту культуру в командах — є частиною відповідальної клінічної практики.
- Запитуйте «чому?», а не лише «хто?». Несприятлива подія може містити важливу інформацію про умови, у яких працюють медичні працівники, і про слабкі місця в системі захисту.
- Замовчування заважає навчанню. Якщо про помилки не повідомляють і не аналізують їх, система втрачає можливість запобігати повторенню подібних ситуацій.
- Медичний працівник, причетний до помилки, може потребувати не лише перевірки, а й підтримки. Відкритий аналіз події та підтримка колег допомагають створювати середовище, у якому про помилки можна повідомляти й навчатися на них.
- Відкрите інформування пацієнтів є важливою частиною належної комунікації після несприятливої події.
- Структурований аналіз допомагає перетворити помилку на можливість для покращення. Добре організована M&M-конференція є одним із практичних способів реалізувати цей принцип на рівні медичного закладу.
Усе це не применшує серйозності медичних помилок і не виправдовує недбалість. Але важливо розмежовувати людську схильність до помилок у складних системах і те, як професійна спільнота реагує, коли така помилка стається.
Медицина без помилок — це нереалістична мета, але медицина, яка відкрито їх аналізує, вчиться на них і використовує цей досвід для покращення безпеки пацієнтів, — цілком досяжна.
➡️ Безоплатно перегляньте у записі:
- Курс «Стандарти якості: сучасні підходи в медицині»
- Курс «Основи якості та безпеки в медсестринстві»
- Курс «Основи якості та безпеки в медсестринстві 2.0»
- Національний форум «Якість і безпека в охороні здоров’я»
➡️ Більше практичних матеріалів для покращення якості і безпеки медичної допомоги:
Джерела
- Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press; 2000. https://doi.org/10.17226/9728
- Leape LL. Error in Medicine. JAMA. 1994;272(23):1851–1857. doi:10.1001/jama.1994.03520230061039
- Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237):768–770. doi:10.1136/bmj.320.7237.768
- Goldman B. Doctors make mistakes. Can we talk about that? TEDxToronto 2010. TED; published 2011. https://www.ted.com/talks/brian_goldman_doctors_make_mistakes_can_we_talk_about_that
- Wu AW. Medical error: the second victim. BMJ. 2000;320(7237):726–727. doi:10.1136/bmj.320.7237.726
- Sattar R, Johnson J, Lawton R. The views and experiences of patients and health-care professionals on the disclosure of adverse events: a systematic review and qualitative meta-ethnographic synthesis. Health Expectations. 2020;23(3):571–583. doi:10.1111/hex.13029
- Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Disclosure of Errors. Patient Safety Network (PSNet). Last reviewed 2024. https://psnet.ahrq.gov/primer/disclosure-errors
- Kachalia A, Sands K, Van Niel M, et al. Effects of a Communication-and-Resolution Program on Hospitals’ Malpractice Claims and Costs. Health Affairs. 2018;37(11):1836–1844. doi:10.1377/hlthaff.2018.0720
- Kim MJ, Fleming FJ, Peters JH, et al. Improvement in educational effectiveness of morbidity and mortality conferences with structured presentation and analysis of complications. Journal of Surgical Education. 2010;67(6):400–405. doi:10.1016/j.jsurg.2010.04.005
- François P, Prate F, Vidal-Trecan G, et al. Characteristics of morbidity and mortality conferences associated with the implementation of patient safety improvement initiatives: an observational study. BMC Health Services Research. 2016;16:35. doi:10.1186/s12913-016-1279-8
Схожі статті
23
Хірургічні калькулятори для розрахунку ризиків ускладнень і летальності
Хірургічні калькулятори для розрахунку ризиків ускладнень і летальності: Хірургічні калькулятори допомагають зробити оперативні втручання безпечнішими, а потенційні ризики ускладнень — мінімальними. Калькулятори враховують різноманітні фізіологічні та периопераційні параметри й допомагають краще підготуватися до операції та планування післяопераційного перебігу.
4
Управління ресурсами в кризових ситуаціях: алгоритм дій для медичних працівників
Управління ресурсами під час кризових ситуацій в операційній: алгоритми дій, комунікація та розподіл ролей для безпечної роботи медичної команди.
24
Форма передопераційної оцінки стану пацієнта: що слід врахувати
Передопераційна оцінка стану пацієнта - завантажити форму для медичних працівників, яка допоможе зібрати всю інформацію про здоров’я та виявити можливі ризики.